MODULO DE AFILICIACION AL SGSSS

ASISTENCIA ADMINISTRATIVA 

AFILIACIÓN AL RÉGIMEN SUBSIDIADO

DIANA GONZALES

ISABEL PARADA

ANGELICA PELAEZ

WESTERLING QUINTERO

YULI RODRIGUEZ

ANDRES ZUÑIGA

Trabajo presentado para adquirir conocimientos sobre la

AFILIACIÓN AL RÉGIMEN SUBSIDIADO

DOCENTE

Juan Carlos Cruz

INTENALCO EDUCACIÓN SUPERIOR

AUXILIAR ADMINISTRATIVO EN SALUD

CALI, VALLE

2015

TABLA DE CONTENIDO

                             

·         AFILIACIÓN AL RÉGIMEN SUBSIDIADO

REQUISITOS

SISBEN

EFECTIVA LA AFILIACIÓN AL RÉGIMEN SUBSIDIADO

BENEFICIOS

CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS

·         REGÍMENES ESPECIALES

 NINGÚN TIPO DE AFILIACIÓN

·         MOVILIDAD ENTRE REGÍMENES.

·         DIFERENCIA ENTRE MOVILIDAD Y TRASLADO

·         VIGILANCIA Y CONTROL DEL SGSSS

·         Visita EPS-S subsidiada: EMSSANAR

·         Visita EPS ; COOMEVA

·         VISITA A LA  SECRETARIA MUNICIPAL Y DEPARTAMENTAL DE SALUD

·         Sistema General de Seguridad Social en Salud

OBJETIVO

El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) tiene como objetivo regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones  de acceso para toda la población residente del país, en todos los niveles de atención.

INTEGRACIÓN

El Sistema General de Seguridad Social en Salud está integrado por:

·        * El Estado, a través del Ministerio de Salud y Protección Social, quien actúa como organismo de coordinación, dirección y control

·                *   Las Entidades Promotoras de Salud (EPS), responsables de la afiliación y el recaudo de las cotizaciones y de garantizar la prestación del Plan Obligatorio de  Salud a los afiliados.

·      *   Las instituciones prestadoras de salud (IPS), que son los hospitales, clínicas y laboratorios, entre otros, encargadas de prestar la atención a los usuarios.

·         *    También hacen parte del SGSSS las Entidades Territoriales y la Superintendencia Nacional de Salud.

Al Sistema General de Seguridad Social en Salud se accede a través del Régimen Contributivo y a través del Régimen Subsidiado.

De otro lado, debe tenerse en cuenta que la Entidad Territorial deberá garantizar la atención de la población pobre no asegurada, con cargo a los recursos que recibe por transferencias del Sistema General de Participaciones –SGP– para atención de servicios en lo cubierto por subsidio a la oferta, para lo cual se deberá cancelar las cuotas de recuperación a que haya lugar.

FUNCIONES DE LAS EPS                                                             

Las Entidades Promotoras de Salud, entre otras funciones, están encargadas de:

·         -Ser delegatarias del fondo de solidaridad y garantía para la captación de los aportes de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

·      -Promover la afiliación de grupos de población no cubiertos actualmente por la seguridad social.

·         -Organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y sus familias puedan acceder a los servicios de salud en todo el territorio nacional. Las empresas promotoras de salud tienen la obligación de aceptar a toda persona que solicite afiliación y cumpla con los requisitos de ley.

·      -  Definir procedimientos para garantizar el libre acceso de los afiliados y sus familias, a las instituciones prestadoras con las cuales haya establecido convenios o contratos en su área de influencia o en cualquier lugar del territorio nacional, en caso de enfermedad del afiliado y su familia.

·      - Remitir al fondo de solidaridad y compensación la información relativa a la afiliación del trabajador y su familia, a las novedades laborales, a los recaudos por cotizaciones y a los desembolsos por el pago de la prestación de servicios.

·   - Establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las instituciones prestadoras de servicios de salud.

4.Actividad de aprendizaje 

Punto # 1

Equipo N° 4 Proceso de Afilicion a los beneficiarios del régimen subsidiado 

AFILIACIÓN AL RÉGIMEN SUBSIDIADO

En el Régimen Subsidiado en Salud deben estar afiliadas las personas pobres y vulnerables del país, es decir, las clasificadas en los niveles 1 o 2 del Sisbén, siempre y cuando no estén afiliadas al régimen contributivo, especiales o de excepción, y las poblaciones especiales prioritarias, tales como

• ·      Personas en condición de desplazamiento,
• ·         Población infantil abandonada a cargo del ICBF
• ·         Menores desvinculados del conflicto armado
• ·         Comunidades indígenas
• ·         Personas mayores en centros de protección
• ·         Población rural migratoria
• ·         Personas del programa de protección a testigos
• ·         Indigentes
• ·         Población gitana (conocida como ROM), entre otros.

REQUISITOS

− Tener aplicada la encuesta Sisbén

− Estar dentro de los rangos establecidos (nivel 1 o 2 del Sisbén),

PUNTAJE NIVEL UNO 0 - 47,99 0 - 44,79 0 – 32,98

PUNTAJE NIVEL DOS 48,00 – 54,86 44,80 - 51,57 32,99 – 37,80

− Escoger libremente la EPS del Régimen Subsidiado que esté autorizada para operar en su municipio.

Las poblaciones especiales no requieren la encuesta Sisbén.  

SISBEN

El Sisbén (Sistema de Selección de Beneficiarios) es una encuesta de clasificación socioeconómica, diseñada por el Departamento Nacional de Planeación (DNP).

El Sisbén permite identificar las necesidades de la población más pobre y vulnerable del país. Si la familia pertenece a los niveles 1 o 2 tiene el derecho a afiliarse al Régimen Subsidiado

EFECTIVA LA AFILIACION AL REGIMEN SUBSIDIADO

La afiliación al Régimen Subsidiado en Salud se hace efectiva cuando se diligencia y suscribe el formulario de afiliación ante la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado seleccionada, teniendo derecho a la prestación de servicios desde ese momento.

CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS

•Ningún usuario o afiliado al Régimen Subsidiado debe pagar cuotas moderadoras por la prestación de los servicios cubiertos en el POS.

•No pagan copagos: 

·         -Nivel 1

·         -Niños durante el primer año de vida

·         -Niños abandonados mayores de un año

·         -Los indigentes

·         -Las personas desplazadas

·         -Los indígenas

·         -Las personas de la tercera edad en protección en ancianatos

·         -La población rural migratoria

·         -Los gitanos

-Las personas desmovilizadas.

•Nivel 2 y 3 pagan máximo el 10% del valor de la cuenta.

 BENEFICIOS

SERVICIOS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO	SISBEN NIVEL 1	SISBEN NIVEL 2
Ü  Acciones de promoción y educación en salud y prevención de la enfermedad. Ü  Atención a mujeres gestantes y a menores de un año.  Ü  Atención de enfermedades de alto costo como cáncer, sida, enfermedades cardiovasculares, enfermedades del sistema nervioso central, insuficiencia renal, gran quemado, reemplazo articular de cadera y rodilla.  Ü  Atención inicial de urgencias.	SIN COPAGO	SIN COPAGO
Ü  Acciones de recuperación de salud de forma ambulatoria en el primer nivel y algunas de segundo y tercer nivel.  Ü  Atención hospitalaria de segundo y tercer nivel de atención que incluye atención especializada.  Ü  Todas las acciones de rehabilitación  ¨      Y Todos los demás servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado POS-S definidos en  Acuerdo 306/2005/CNSSS.	SIN COPAGO LEY 1122/2007	10% sin que el pago exceda a ½ salario mínimo mensual legal vigente. El valor máximo por año calendario será de un (1)

Los servicios de salud NO INCLUIDOS en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POS-S) deben ser brindados a través de los hospitales de la red publica, para lo cual son remitidos por la EPS-S y para estos servicios los usuarios les corresponde una Cuota de Recuperación(Decreto 2357 de 1995 del Ministerio de la protección Social) así:  

NIVEL 1SISBEN	5%  sin que el pago exceda a un (1) salario mínimo mensual legal vigente por el mismo evento al año.
NIVEL 2 SISBEN	10%  sin que el pago exceda a dos (2) salarios mínimos mensuales legales vigentes por el mismo evento al año.

 Los beneficios en salud de acuerdo a la afiliación en el esquema de Subsidios Parciales  son:

SISBEN NIVEL 3

NO TIENE COPAGO	1. Enfermedades de alto costo *cirugía de corazón *cirugía del sistema nervioso central *reemplazo de cadera y rodilla *tratamiento para insuficiencia renal *tratamiento para grandes quemaduras en el cuerpo *manejo de pacientes con VIH-SIDA *atención integral del paciente con cáncer *hospitalización en la Unidad de Cuidados Intensivos 3. Atención al menor de un año *Atención integral al menor de un Año	2. Atención integral a la mujer embarazada *control prenatal por un médico general y  enfermera *atención por especialista (gineco-obstetra) *consulta y tratamiento por odontología *hospitalización por problemas de embarazo *atención del parto o cesárea *laboratorio clínico *ecografía para la embarazada *complicaciones después del parto hasta 30 días 4. Suministro de medicamentos *Suministro de medicamentos formulados por médicos generales de los centros y puestos de salud en los Hospitales de la red pública de primer nivel de atención.
COPAGO 10%	5. Atención por fracturas *ortopedia y traumatología *consulta de urgencias *valoración por especialista (traumatólogo) *hospitalización *exámenes de laboratorio *radiografías *medicamentos *materiales para la cirugía *terapia física

Los servicios de salud NO Incluidos en el esquema  de Subsidios Parciales,  son brindados a través de los hospitales de la red pública, para lo cual son remitidos por la EPS-S y les corresponde una cuota de recuperación del 30% sin que el pago exceda  (3) salarios mínimos mensuales legales vigentes por el mismo evento al año (Decreto 2357 DE 1995 del Ministerio de la Protección Social). 

DERECHOS EN EL REGIMEN SUSIDIADO

Como afiliado al Régimen Subsidiado de Salud usted tiene derecho a: 

·         Que le presten los servicios de salud de atención básica en la localidad donde vive.

·         Recibir todos los medicamentos inmediatamente después de que finalice la consulta.

·         Recibir atención de urgencia de manera inmediata.

·         Que le asignen las citas de medicina general y odontología dentro de los dos días siguientes a que las solicite.

·         Recibir toda la atención no incluida en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POS-S), en las Empresas Sociales del Estado, sin que tenga que solicitar autorización escrita.

·         Recibir educación para el cuidado de su salud y la de su familia.

·         Recibir atención oportuna y así evitar complicaciones o consecuencias graves.

·         Presentar sugerencias verbales o escritas, en las asociaciones de usuarios para lograr que los servicios contenidos en el POS-S se presten con calidad.

·         Participar en la Asociación de Usuarios que tenga la EPS-S. 

DEBERES EN EL REGIMEN SUSIDIADO

·         Usar los servicios de salud cuando realmente lo necesite.

·         Participar en todas las actividades de salud que promueva la EPS-S.

·         Procurar porque en el hogar, trabajo, durante la recreación y demás actividades, en el medio ambiente sea saludable.

·         Cumplir las citas y las indicaciones que le haga el personal de salud de la IPS donde recibe los servicios.

·         Reclamar el carné de afiliación a la EPS-S.

·         Solicite SIEMPRE, los servicios de salud en la IPS que seleccionó como puerta de entrada a excepción de las urgencias, caso en el cual puede solicitarlos en la institución más cercana.

·         Afiliar a todos los familiares que aparecen en la encuesta del SISBEN con el puntaje requerido y mantener actualizados sus datos.

·         Suministrar información veraz, clara y completa sobre su núcleo familiar en aspectos relacionados con salud.

·         Avisar a la EPS-S y a la SDS cuando se traslade de ciudad, o si va a pasar al Régimen Contributivo.

·         Informar las novedades relacionadas con nacimientos y fallecimientos.

·         Respetar al personal de salud que lo atienda

Punto # 2 

Los equipos de trabajo organizados deben realizar las siguientes visitas

INFORME

El dia 2 de septiembre el docente Juan Carlos Cruz nos divido en grupos de 6 personas y nos entrego una guia de aprendizaje con el tema central del afiliación al SGSSS, resolviendo la guia decidimos dividirnos en parejas para cumplir con cada punto mas rápido.

Grupo #1: Andres Zuñiga y Diana Gonzales visitan virtualmente la EPS del regimen contributiva COOMEVA

Grupo #2: Isabel Parada y Angélica Pelaez vistan la Secretaria municipal de salud publica el dia 3 de septiembre y el dia 4 de septiembre la Secretaria departamental salud publica.

Grupo #3: Yuli Rodriguez y Westerling Quintero visitan la EPS-S del regimen subsisdiado EMSSANAR

Grupo #1:

VISITA VIRTUAL  A  EPS- REGIMEN CONTRIBUTIVO

EPS CoomevaCoomeva, consecuente con su Misión corporativa para con el Estado, la sociedad, sus Asociados y familiares, no se mantuvo indiferente al reto planteado por la Ley 100. Gracias a Coomeva y a ese camino abierto construido con 36 años de historia, permite concebir la creación de la EPS.

Misión: Propender por la salud de nuestros afiliados a través de la  promoción,  la prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación  con calidad y calidez en el servicio.

Visión: Ser reconocidos por el Estado colombiano y su población como la EPS que más saludables y satisfechos mantiene a sus afiliados.

Política de Calidad: En Coomeva EPS mejoramos continuamente nuestros procesos y garantizamos la prestación de nuestros servicios con calidad humana.

Objetivos de Calidad: Lograr la mejora de los procesos que tiene impacto en el cliente-usuario. Aumentar la satisfacción de nuestros usuarios mediante la prestación de un servicio humanizado.

VALORES

 Solidaridad: Aportamos y potencializamos esfuerzos y recursos para resolver necesidades y retos comunes, la solidaridad es la que nos lleva a unirnos para crecer juntos y a interesarnos con lo que le pasa a los demás, para lograr una mejor calidad de vida, un mundo más justo y el camino hacia la paz.

 Honestidad: Somos coherentes con el pensar, decir y actuar, enmarcados dentro de los principios y valores empresariales; es un valor que manifestamos con actitudes correctas, claras, transparentes y éticas.

 Servicio: Satisfacemos y superamos las expectativas de quienes esperan una respuesta de la empresa, generando un ambiente de tranquilidad, confianza mutua y fidelidad.

 Trabajo en equipo: Somos un grupo de personas que se necesitan entre sí; actuamos comprometidos con un propósito común y somos mutualmente responsables por los resultados.

 Cumplimiento de compromisos: Somos conscientes y responsables por el cumplimiento de los resultados esperados; por la satisfacción del afiliado; por el compromiso con el entorno y el desarrollo personal de los colaboradores y de las empresas del grupo.

 Confianza: Sentimiento de credibilidad construido y generado por la Organización frente a sus Asociados, clientes y colaboradores. Capacidad para decidir y actuar individualmente o en grupo, sin reserva, dentro de la ética y la moral.

NORMATIVIDAD

 Ministerio de Protección Social

 Normatividad en Promoción y Prevención:

 Acuerdo No. 117 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud

 Resolución 00412 del Ministerio de Salud

 Resolución 5521 del 2013

                                              AFILIACIONES COOMEVA EPS

La persona que elige a COOMEVA como la EPS a la cual quiere afiliarse y cotizar al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en calidad de trabajador dependiente, agremiado, asociado o  pensionado deberá, según el caso, comunicarlo a su empleador, agremiación, asociación o Administradora de Fondo de Pensiones (AFP), e informar sus datos y los de su grupo familiar.

El empleador, agremiación, asociación o AFP adquiere la calidad de aportante al SGSSS, y como tal debe diligenciar el formulario de afiliación e informarle a su afiliado sobre la prohibición existente de la múltiple afiliación. Quien desee afiliarse a COOMEVA EPS  deberá suministrar información veraz, clara y completa de su estado de salud, nivel de ingreso y documentación que acredite la afiliación y así mismo reportar una novedad de inclusión para sus beneficiarios.

La responsabilidad de afiliación del trabajador independiente es de su propia obligación.

 Para el trámite de afiliación, usted y el aportante cuentan en COOMEVA EPS con asesoría comercial a cargo de nuestros ejecutivos de afiliación o también puede comunicarse con nuestras líneas de atención de servicio al cliente.

AFILIACIONES COOMEVA EPS COTIZACIONES

·      

     Todos los empleados vinculados mediante contrato de trabajo que se rija por las normas colombianas, incluidas aquellas personas que presten sus servicios en las sedes diplomáticas y organismos internacionales acreditados en el país.

·         Servidores públicos.

• ·         Pensionados por jubilación, vejez, invalidez, sobrevivientes o sustitutos, tanto del sector público como del sector privado. En los casos de sustitución pensional o pensión de sobreviviente deberá afiliarse la persona beneficiaria de dicha sustitución o pensión, o el cabeza de los beneficiarios.
• ·         Trabajadores independientes, rentistas, propietarios de empresas y, en general, todas las personas naturales residentes en el país, que no tengan vínculo contractual reglamentario con algún empleador y cuyos ingresos mensuales sean iguales o superiores a un Salario Mínimo Mensual Legal Vigente (SMMLV). A todo independiente se le aplicará la “consulta de estimación de ingresos” en la afiliación, con el fin de conocer su aporte mensual.
• ·         Cónyuge o compañero(a) permanente de la persona afiliada a sistemas especiales (Magisterio, Fuerzas Militares y Ecopetrol), previa autorización de su régimen.

AFILIACIONES COOMEVA EPS BENEFICIARIO

REQUISITOS Y DOCUMENTACION PARA AFILIACION

La afiliación al sistema requiere la presentación de los documentos que acrediten y confirmen las condiciones legales de todos los miembros del grupo familiar, así:

Calidad de Beneficiario	Documentos Requeridos	Otros
Cónyugue o compañero(a) permanente.	Registro civil de matrimonio o constancia extra juicio de la unión marital de hecho.	---
Hijos menores de 7 años.	Registro Civil de Nacimiento (RC) o Pasaporte (PA) para extranjeros.	---
Hijos entre 7 y 17 años.	Fotocopia de la Tarjeta de Identidad (TI) o Pasaporte para extranjeros (PA).	---
Hijos entre 18 y 25 años.	Dependencia económica y certificado de estudios en el caso de no figurar en la base de datos dispuesta por el Ministerio de Salud.	---
Hijos con discapacidad permanente.	Documento de identificación correspondiente a la edad. Certificado de dependencia económica. Dictamen calificación pérdida de capacidad laboral y ocupacional realizado por la EPS Coomeva.	Debe solicitar una cita con Medicina Laboral de Coomeva EPS, dependencia técnica quien elaborará el dictamen de pérdida de la capacidad laboral y ocupacional. Esto le servirá como soporte para la afiliación como beneficiario o activación de la afiliación si ya está afiliado y cumple 18 años.
Padre de cotizantes solteros.	Fotocopia de la cédula de ciudadanía (CC) de cada uno. Certificado de dependencia económica. Registro Civil (RC) para parentesco.	---
Falta los padres de uno de los dos cotizantes cuando ambos cotizan y supera los aportes el 150% de las UPC del grupo familiar	---

RAZONES PARA ELEGIR  COOMEVA

Modelo de Prestación de Servicios enfocado en una atención integral de los afiliados y sus familias.

•  Cobertura de la atención en salud en gran parte del territorio nacional:
• ·         83 Unidades Básicas de Atención propias (UBA).
• ·         10 Unidades de Prevención Clínica.
• ·         1 Unidad de Urgencias.
• ·         27 Puntos COOMEVA EPS.
• ·         507 IPS primarias adscritas.
• ·         3400 IPS complementarias.
• ·         153 Salas de Servicio Integral Personalizado (SIP).

 Amplia Red de Prestadores de Servicios de Salud en Colombia, la cual encontrará detallada, según su ubicación geográfica, en nuestra guía anexa y en Internet: www.coomeva.com.co

 Programas de Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad (Promoción y Prevención) 

 Convenio con Profamilia, asesoría en los métodos de planificación familiar.

  Moderna infraestructura tecnológica.

  Pabellones de hospitalización exclusivos para afiliados a COOMEVA EPS, en prestigiosas clínicas de las principales ciudades del país.

FORMATOS DE COOMEVA

TE INVITAMOS A VISITAR LA PÁGINA PRINCIPAL DE  COOMEVA:

http://eps.coomeva.com.co/

Grupo #2:

El dia 3 de septiembre a las 10:00 nos dirigimos hacia la Secretaria municipal de salud publica ubicada calle 4B # 36 - 00 Barrio San Fernando, ahi nos dirigieron hacia el area de Epitimologia, donde la auxiliar administrativa  Sandra Morales nos brindo la informacion que requeriamos.

SECRETARIA DE SALUD

Misión.

"El Municipio de Santiago de Cali, como ente territorial, genera las condiciones necesarias para la oportuna prestación de los servicios públicos y sociales, a través de la planificación del desarrollo económico, social, ambiental y del territorio y, de la administración efectiva de los recursos, propiciando la participación ciudadana en la gestión pública, el ejercicio de los derechos y deberes constitucionales y la convivencia pacífica de sus habitantes, con el fin de mejorar su calidad de vida".

Visión.

Nuestros esfuerzos en los próximos cuatro años estarán encaminados a transformar a Cali en un municipio donde los derechos de la gente sean lo primero; en una gran metrópoli internacional competitiva, la Capital del Pacífico Latinoamericano. También, a convertir a Cali en un municipio – región feliz, que enaltece la vida por medio de la confianza, unido, saludable y en paz, que revive la tolerancia y la convivencia pacífica, eje de ejemplo de desarrollo nacional, regional y local, que aprovecha sus recursos naturales de manera sostenible, su biodiversidad, biotecnología y posición geoestratégica, y que potencia para el beneficio de los habitantes su condición de ser una ciudad donde se hacen realidad las ideas y proyectos colectivos generadores de desarrollo humano y rentabilidad financiera, se fortalece la identidad cultural del Pacífico y de otras regiones del país, se garantizan los derechos humanos y reivindicaciones étnicas y territoriales y se desarrolla en armonía, equidad y equilibrio la zona rural y urbana. Para lograrlo, no limitaremos la acción ciudadana, sino que la estimularemos y la apoyaremos, porque nuestra visión es que Cali sea una ciudad equitativa, amable, competitiva y segura.

ASEGURAMIENTO Y DESARROLLO DE SERVICIOS

  

La Seguridad Social en Salud reúne los principios, las normas, los procedimientos y los recursos necesarios para que la comunidad pueda participar y disfrutar de los beneficios que promueve el estado.

De manera fundamental, la Seguridad Social en Salud aborda los procesos de Aseguramiento en Salud. Por una parte genera las acciones para que la comunidad participe del SGSSS y por otro lado normatiza y vigila a las empresas Entidades Promotoras de Salud (EPS) o Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) que cuentan con las competencias para afiliar a la población.

Según la ley 1122 de 2007 se define Aseguramiento en salud, la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario.

Sin Embargo, y en cumplimiento de la resolución 425 de 2008, se hace necesario replantear la organización funcional de la Secretaría de Salud Pública Municipal, con el objeto de desarrollar el Plan de Salud territorial, de conformidad con los ejes programáticos establecidos.

ANTECEDENTES

RESOLUCIÓN No 41.45.21.0477 2008 (29 de SEPTIEMBRE)

“POR MEDIO DE LA CUAL SE SUPRIME EL GRUPO FUNCIONAL DESARROLLO DE SERVICIOS CREADO, TRANSITORIAMENTE, MEDIANTE RESOLUCIÓN NÚMERO 00369 DEL 29 DE AGOSTO DE 2002 Y SE TRANSFIEREN LAS RESPONSABILIDADES DEL MISMO E IGUALMENTE SE TRASLADAN LOS SERVIDORES PÚBLICOS AL GRUPO DE SEGURIDAD SOCIAL”

Que el Secretario de Salud Pública Municipal de Santiago de Cali, en uso de sus facultades legales, en especial las conferidas en el Decreto Municipal 411.20.001 de enero 1 de 2008.

CONSIDERANDO

Que en cumplimiento de la resolución número 425 de 2008, se hace necesario replantear la organización funcional de la Secretaría de Salud Pública Municipal, con el objeto de desarrollar el Plan de Salud territorial, de conformidad con los seis ejes programáticos establecidos.

Que corresponde al Secretario de Salud Pública de Cali, administrar el recurso humano y definir la organización interna de la dependencia, así como crear o suprimir los grupos internos de trabajo con el fin de optimizar la gestión de los recursos humanos.

Que el Secretario de Salud Pública Municipal, encuentra conveniente ajustar la estructura funcional de la Secretaría en el sentido de direccionar las acciones incluidas en cuatro de los ejes programáticos que integran el Plan de Salud territorial, el Aseguramiento, Prestación y Desarrollo de servicios de Salud y de Emergencias y Desastres, a través del grupo de Seguridad Social.

Que se transfieren las responsabilidades contenidas en la resolución número 00369 del 29 de agosto de 2002.

Que se trasladarán los servidores públicos que conformaban el grupo funcional de Desarrollo de Servicios, al grupo de Seguridad Social, desempeñando las funciones inherentes a sus cargos y las que se les asigne.

El Secretario de Salud Pública, encontró conveniente ajustar la estructura funcional de la Secretaría en el sentido de direccionar las acciones incluidas en cuatro de los ejes programáticos que integran el Plan de Salud Territorial, el Aseguramiento, Prestación y Desarrollo de Servicios de Salud y de Emergencias y Desastres, a través del Grupo de Seguridad Social.

Que se transfieren las responsabilidades contenidas en la Resolución número 00369 del 29 de agosto de 2002, de acuerdo a la normatividad legal vigente, al grupo de Seguridad Social a partir de la de la fecha de expedición del presente acto administrativo.

Por lo anterior, se hace necesario suprimir el Grupo Funcional de Desarrollo de Servicios de Salud, creado de manera transitoria mediante Resolución número 00369 del 29 de agosto de 2002.

RESPONSABILIDADES

·         Contribuir a la articulación de la Red de Servicios en el Municipio.

·         Participar en diseño, ejecución y evaluación del Plan Bienal de inversiones.

·         Coordinar el sistema de referencia, contrar referencias, de pacientes en la Red de Servicios del Municipio.

·         Contribuir en el desarrollo del Sistema de Urgencias, Emergencias y Desastres del Municipio.

·         Prestar asistencia técnica y apoyo para el fortalecimiento y modernización de la gestión en las IPS-s Públicas adscritas a la Secretaría de Salud Pública Municipal.

·         Contribuir en la vigilancia del flujo de recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud en la red de IPS-s públicas del Municipio.

·         Orientar el desarrollo de los servicios de información y atención al usuario (SIAU) en las IPS-s del Municipio.

·         Vigilar y controlar el cumplimiento de las normas nacionales, departamentales y locales sobre el desarrollo de servicios de salud.

COMPROMISOS

·         Mejoramiento de la accesibilidad a los servicios de salud;

·         Mejoramiento de la calidad en la atención en salud;

·         Mejoramiento de la eficiencia en la prestación de Servicios de Salud y sostenibilidad financiera de IPS-s públicas.

ESTRUCTURA

 Principios del Sistema General de Seguridad Social en Salud: http://www.cali.gov.co/salud/publicaciones.php?id=52436

TE INVITAMOS A VISITAR LA PÁGINA PRINCIPAL DE  LA SECRETARIA DE SALUD:

http://www.cali.gov.co/salud/

EVIDENCIA DE LAS VISITA A LA SECRETARIA MUNICIPAL

ENTREVISTA

https://www.youtube.com/watch?v=fLTT2m9eZK8

La secretaria municipal de salud se encarga de la vigilancia inspección y control de los entes de salud, en regímenes contributivo o subsidiado.

EVIDENCIA DE LA VISITA A LA SECRETARIA DEPARTAMENTAL

El dia 4 septiembre nos reunimos a las 8 de la para realizar la visita a la secretaria departamental, realizamos la fila para ingresar y dirigieron hacia los pisos 10 y 11 que es el área de la secretaria de salud publica, donde la señora María Victoria Tapasco, profesional especializada en el área de aseguramiento nos atendió.

EDIFICIO DE LA GOBERNACIÓN, PISO 10 Y  11

ENTREVISTA

https://www.youtube.com/watch?v=gfAlofJQsBY

Grupo # 3

El dia 3 de septiembre a las 10:00 nos dirigimos hacia al punto de atención de EMSSANAR ubicada en la Sede Tequendama: Carrera 42 Nº 5C-23

Visita  virtual y persoanal EPS-S subsidiada

EPSS EMSSANAR

                                                                                                   

Emssanar es una Empresa Promotora de Salud del Régimen Subsidiado que integra a más de 1.200.000 mil afiliados en el sur occidente colombiano; cuenta con una red de 270 IPS en los departamentos de Nariño, Putumayo, Cauca y Valle, integradas a través de un innovador Centro de Contactos que permite mejorar la atención al usuario

Visión: En el 2019 seremos un grupo empresarial de la economía solidaria reconocido por su aporte en la generación de capital social y desarrollo sostenible del país.

Misión: Somos una Organización de la Economía Solidaria, que asegura el riesgo en salud de la población afiliada al Régimen subsidiado en el Sur occidente Colombiano, que garantiza servicios de salud de calidad mediante la implementación de un modelo preventivo y una eficiente administración de los recursos a través de personal competente y comprometido  con la Solidaridad, Liderazgo y Responsabilidad Social.

Valores: Liderazgo, Solidaridad, Responsabilidad Social.

DERECHOS DE LOS AFILIADOS:

1.    Acceder oportunamente,  sin restricción y con  calidad, a las  actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos  incluidos  en el pos.

2.    Acceder a actividades, procedimientos, intervenciones,  insumos y medicamentos no incluidos  en el pos  y que sean  requeridos  con necesidad.

3.    Acceder a pruebas  y exámenes  diagnósticos  indispensables  para  determinar  si requiere  o no  un servicio  de  salud.

4.    A la  autorización  por parte de la eps, de los servicios  que requería y aquellos que requieren  con necesidad incluso sino se encuentra en el pos con un acceso  a los servicios oportuno  de calidad y eficiencia.

5.    Protección especial a niños y niñas menores de 18 años afín de conservar su viada, dignidad y su integridad , así  como  para  desarrollarse armónica e integral mente  los cuales están específicamente  protegidos

DEBERES DEL AFILIADO:

1.    Propender  por su autocuidado  el de su familia y su comunidad

2.    Atender oportunamente las  recomendaciones formuladas por el personal de salud y las recibidas en los programa de pyp 

3.    Actuar de manera solidaria ante las  situaciones  que pongan en peligro la vida o la salud de la persona

4.    Actuar frente al sistemas y sus actores de buena fe y respetar al personal responsable  de la prestación y administración de los servicios de salud

5.    Hacer uso razonable y pertinentemente de los  servicios de salud y mecanismo de defensa y acciones y acciones judiciales para el reconocimiento  de derechos del sistema

NORMATIVIDAD RELACIONADA CON CARTA DE DERECHOS DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE

ABC: Ley Estatutaria en Salud (junio 2014)

Cartilla: Aseguramiento en Salud y Movilidad (MinSalud)

Decreto Ley 019: Antitrámites

Resolución 0412 de 2000: Demanda inducida, Detección temprana y Protección Específica

Resolución 1604 de 2013: Obligación de EPS para suministro de medicamentos

Circular 0016 de 2014: Cuotas y Copagos para poblaciones especiales

Declaración: Promoción de los Derechos del Paciente en Europa

Decreto 1683 de 2013: Portabilidad Nacional en el Sistema de Salud y Seguridad Social

Decreto 3047 de 2013: Movildad Entre Regímenes

Resolución 2635 de 2014: Condiciones para operación de Movilidad entre Regímenes

Resolución 0122 de 2015: Modificación de Resolución 2635_Movilidad entre Regímenes

Decreto 4747 de 2007: Regulación de la relacion entre prestadores y entidades encargadas del pago

Resolución 5521 de 2013: Nuevo POS

Resolución 5522 de 2013: Fijación pago UPC

Resulución 1479 de 2015: Pago de Servicios No POS a cargo del Ente Territorial

Resolución 4343 de 2012: Contenidos Mínimos Carta de Derechos y Carta de Desempeño

Ley 1751 de 2015: Estatutaria en Salud

NORMATIVIDAD RELACIONADA CON EL DESEMPEÑO DE LA EPS

Circular Externa 0068 de 2014: Directriz para la Actualización de Carta de Desempeño

Desempeño de las EPS en Colombia (MinSalud)

Indicadores de Calidad de las IPS - Publicados en Página web de la Superintendencia Nacional de Salud

Indicadores de Calidad de las EPS - Publicados en Página web de la Superintendencia Nacional de Salud

Indicadores Financieros Entidades Privadas - Publicados en Página web de la Superintendencia Nacional de Salud

NORMATIVIDAD GENERAL DEL SISTEMA

Acuerdo 415 de 2009

Resolución 581 de 2004

Decreto 515 2004

Circular externa 056 de 2009

Ley 1122 de 2007

Resolución 416 de 2009

Resolución 003253 de 2009

Resolución 3047 de 2008

Sentencia 760 de 2008

Acuerdo 260 2014         

PROGRAMAS DE BANDERA

VIVIMOS SALUDABLES: Decisiones que van a cambiar mi vida para siempre

“Vivimos Saludables “es el nombre de nuestra estrategia de mercadeo social, la cual busca movilizar  a nuestros afiliados en la participación social y el empoderamiento comunitario para que adopten estilos de vida saludables, al participar activamente de los programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad que se ofrecen  gratuitamente en la Red de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud contratada por EMSSANAR ESS- EPS-S

De acuerdo con estudios estadísticos realizados por la organización, la población de afiliados presenta serios problemas de salud que afectan la productividad de su entorno familiar y social, a causa de enfermedades completamente prevenibles. De esta forma Emssanar trabajará enfocado en 5 dimensiones (antes programas bandera) con los cuales se buscará intervenir directamente los problemas de salud de nuestra población afiliada:

Niños sanos:

Dirigido a disminuir las patologías relacionadas con las enfermedades diarreicas agudas y la insuficiencia respiratoria aguda en menores de 18 años

 Mujer promotora de salud:

Por el rol social que desempeña la mujer tanto en la familia como en la comunidad se espera motivar a grupos de mujeres para que a través de un proceso educativo se conviertan en promotoras de salud, en temas priorizados como el cáncer de mama, cáncer de cuello uterino y maternidad segura. 

Mente sana:

Dirigido a brindar información oportuna y efectiva frente a temas de salud mental como homicidio, suicidio, consumo de SPA, violencia contra la mujer y el menor maltratado para adelantar acciones de promoción de la salud mental. 

Adultos cuidando su salud:

Dirigido a la población mayor de 45 años para promocionar la salud y la prevención de enfermedades crónicas como la hipertensión, la diabetes, la insuficiencia renal crónica y el cáncer de colon. 

Vigilancia a enfermedades de interés en salud pública:

Con él se busca desarrollar acciones de búsqueda activa de personas con diagnósticos de estas enfermedades con base en los determinantes de salud y los perfiles epidemiológicos de la organización. 

TE INVITAMOS A VISITAR LA PÁGINA PRINCIPAL DE EMSANAR:

http://www.emssanar.org.co/

EVIDENCIAS DE LA VISTA REALIZADA A EMSSANAR

 FOLLETOS E INFORMACIÓN

                 SALA DE ESPERA

Cuando llegamos le preguntamos al vigilante que si nos podían hacer el favor de regalar una información y nos dijo que nos dirigiéramos a la casilla 21, donde nos podían brindar la información que nesecitaramos.

Llegamos a la casilla 21 donde un joven nos atendió, a mi compañera y yo nos presentamos y le dijimos que estudiamos auxiliar en administrativo en salud que si nos podía hacer el favor de respondernos unas preguntas el joven muy amablemente nos dijo claro que sí , pero solo les puedo dar 2 a 3 minutos pero que en esos momentos está muy ocupado pero que si le colaborábamos haciendo la fila para que la gente no se alterara era mucho mejor de hacernos el favor , esperamos hicimos la fila normalmente,(( la bulla , los insultos y la multitud de gente que había en ese lugar era verdaderamente fatal no había una buena coordinación en el lugar donde ejercían las demás labores )) 

Nos tocó nuestro turno y pues comenzamos a realizar preguntas como estas al joven 

¿ cómo se realiza una afiliación? 

Y nos dijo que para el régimen subsidiado era por medio del sisben que de acuerdo a la norma debe cumplir con el puntaje apropiado solo hay dos tipos de puntajes para nivel 1y 2 el máximo puntaje 54.86 hasta hay permite hacer la afiliación al régimen subsidiado pues si tiene más de ahí no se puede hacer se puede afiliar al régimen subsidiado tendrían que hacer modificar en sisben, encuestas, pues lo segundo es que no tenga otra EPS ni contributiva ni subsidiada o régimen especial que es el de los policías o ejército nacional o los de los profesores.

¿ dónde se dirige un usuario cuando va hacer un reclamo?

Emssanar maneja lo que es el buzón de sugerencias o también con la trabajadora social en la casilla 32 y los reclamos son por escritos, 

¿ustedes aplican con responsabilidad los reglamentos del pos de acuerdo a la norma? pues emssanar se basa a la norma que saca el estado para los medicamentos pos no pos todo lo regula el estado supervisado por la secretaria de salud, 

¿ ustedes explican con claridad cuáles son los beneficios del usuario ? 

si nosotros manejamos lo que es la carta del afiliado lo que nos dice los derechos y deberes se lo hacemos saber y se lo regalamos para que ellos lean sus derechos y deberes hay los usuarios se alimentan de información , 

¿ustedes ofertan a los usuarios planes de beneficios correspondiente a su afiliación ?

si resulta en emssanar manejamos lo que es plan obligatorio en salud pero también manejan contratos con otras IPS ya sea para las vacunas promoción y prevención para procedimientos médicos para todo lo que requiere de atención ,

¿ustedes ofertan a los usuarios planes adicionales a los complementarios en salud de acuerdo con las normas vigentes ? 

pues eso más que todo nosotros damos la información dependiendo pues del procedimiento médico que realice el afiliado resulta que hay cosas que no cubre el pos pero igualmente nosotros se la hacemos saber al usuario 

¿ ustedes diligencian el formato de afiliación del régimen subsidiado de una forma adecuada y clara ? 

si de acuerdo a la norma que es la 016 que le explica al usuario que está firmando aquí nos hablan de carta de derechos o se le dice voz de la atención donde él sepa que le están dando el carnet una carta de derecho que con eso tendrá prioridad a atenderlo porque está vinculado al sistema . 

Realizamos otras preguntas donde el joven siguió respondiendo y dejo que lo grabáramos y pues nos dijo que lo que necesitáramos con muchos gusto nos colaboraba nos regaló folletos ,volantes y una cartilla donde viene toda la información necesaria que tiene que saber un afiliado. 

Nombre de la persona que nos atendió José Fernando delgado auxiliar en afiliación en la casilla 21 esta fue nuestra experiencia visitando la EPS emssanar el joven fue muy amable y respetuoso al regarnos información muy valiosa de la cual nos tenemos que alimentar y estar más actualizados en que cambia en nuestro régimen subsidiado.

Gracias por escuchar nuestra experiencia visitando la EPS Emssanar del régimen subsidiado.

ENTREVISTA

AUDIO